În 1817, un membru al Parlamentului Regatului Unit spunea că, atunci când cineva are un bolnav psihic în familie, singura soluție este „să sape o groapă nu atât de înaltă încât persoana să poată sta în picioare, cu un grilaj care să o împiedice să evadeze și prin care să i se dea de mâncare. Și asta până la moarte” (citat de istoricul social Edward Shorter în „A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac”).
În Europa occidentală, au existat încă din Evul Mediu azile mintale: unde avea loc izolarea celor consideraţi „nebuni”, dar şi a celor cu dizabilități sau a săracilor. Două dintre cele mai cunoscute instituții, St. Mary of Bethlehem din Londra, cunoscută sub numele de Bedlam, și Hôpital Général din Paris – care includea La Salpêtrière, La Pitié și La Bicêtre – au început să găzduiască pacienți bolnavi mintal din secolele XVI, respectiv XVII. În vreme ce legile de internare se concentrau pe protejarea publicului de bolnavii mintali, guvernele au devenit responsabile pentru găzduirea și hrănirea persoanelor indezirabile în schimbul libertății lor personale.
Cei mai mulți bolnavi erau instituționalizați nevoluntar, trăiau în mizerie, înlănțuiți de pereți și erau de obicei expuși publicului contra cost.
Viziunea de atunci asupra nebuniei îi asemăna pe bolnavii mintali cu animalele, incapabili de rațiune și insensibili la durere, crezându-se că frica este cea mai bună modalitate de a readuce la rațiune o minte dezordonată. Toate aceste idei au fost, în timp, demontate de știința psihiatrică.
Pe la mijlocul secolului trecut, o amplă reformă a sănătății mintale a schimbat paradigma în Europa. A venit pe fondul ratei scăzute de recuperare a bolnavilor și al scandalurilor legate de internările abuzive, care au alimentat criticile la adresa instituției psihiatrice și a medicilor săi.
Primul azil din Țara Românească
În Ţara Românească, „smintiţii” – aşa cum erau numiţi în documente cei cu boli psihice – erau fie îngrijiți acasă, fie trimişi la anumite mănăstiri. Prima instituție medicală dedicată internării lor a fost ospiciul de lângă mănăstirea Mărcuța, înființat între 1839-1840, în contextul reorganizării sistemului sanitar. Ospiciul era destinat doar bolnavilor săraci, iar pacienților a început să li se acorde tratament psihiatric după 20 de ani, arăta cercetătoarea Alexandra Mărășoiu, într-un studiu publicat de Revista Muzeului Național de Istorie.
În 1893 s-au construit la Mărcuța „două odăi pe seama smintiților”, la care au mai fost adăugate încă cinci în următorii doi ani. În februarie 1840, Nicolae Gănescu a fost numit „doctor pentru căutarea cerșetorilor și smintiților” internați în „Institutul Cerșetorilor și Zmintiților de la Mărcuța”.
La Mărcuţa erau aduşi atât bărbaţi, cât şi femei, iar statul le asigura întreţinerea (haine, mâncare, lemne pentru foc, plata îngrijitorilor). Condiţiile din spital nu erau însă considerate potrivite persoanelor cu o situaţie financiară mai bună, care fie rămâneau în grija familiei, fie erau trimise în străinătate sau la o mânăstire.
În primul an de funcționare al azilului, în 1840, s-au cumpărat, între altele, 15 „cămăși pentru furia nebuniei” și „zece lanțuri cu lacătele lor”, sugerând modul în care bolnavii erau controlați, explică Mărășoiu.
În același an, în jur de 35-36 de bolnavi erau internați acolo; de ei se ocupau doar un îngrijitor și două ajutoare. Tratamentul medical consta în „doctorii” prescrise de medicul spitalului, dar și în luări de sânge şi aplicare de lipitori, procedee efectuate periodic de doi bărbieri.
Medicul francez Joseph Caillat, care a călătorit în Ţara Românească între 1845-1848, scria despre Mărcuţa că: „nebunii sunt amestecaţi, bărbaţi cu femei, copii cu bătrâni, într-o stare de semi-nuditate şi o mizerie înspăimântătoare. Biciul rezolvă toate problemele acestor bolnavi”.
Abia după 1860, Petre Protici, al șaselea director al ospiciului a luat măsuri pentru îmbunătăţirea condiţiilor de igienă din azil și a renunțat la disciplinarea bolnavilor prin bătaie. Atunci au început să fie folosite și medicamente destinate tratării bolilor psihice şi au fost introduse metode moderne de tratament, ca ergoterapia (terapia prin muncă).
Multă vreme însă rolul locurilor ca Mărcuța și al următoarelor azile construite a rămas acela de a izola bolnavii psihici de societate, pentru ca aceștia să nu constituie un pericol pentru ceilalți.
„Mărcuţa are 170 de paturi, atât pentru bolnavi psihici, cât şi pentru bolnavi incurabili. Un zid înalt înconjoară spitalul. Îngrijirea este, în general, umană.” – S.H. Scheiber, doctor austriac
„Ocupaţiunile sunt destinate a da impresia alienatului că nu este total rupt de societate”- extras din regulamentul ospiciului Mărcuța pe finalul secolului XIX.
Cum a fost confiscată politic psihiatria în România, în diferite epoci
În afara azilului, în societate, explicațiile pentru cauzele bolii psihice reflectau deseori relațiile de putere în efortul de a defini statul național român. În a doua jumătate a secolului XIX și începutul secolului XX, România era preocupată de construirea unei identități naționale unice, după secole de dominație otomană.
Astfel, primii psihiatri – în special Alexandru Suțu, primul profesor de psihiatrie din România – au căutat nu doar să creeze un set modern de instituții psihiatrice, ci și să explice tiparele bolii mintale în rândul populației țării.
Așa a apărut teoria degenerescenței, care sublinia rolul condițiilor sociale „retrograde”, ale țăranilor și populației rome, ce ar fi contribuit la prevalența bolii mintale în societatea română. Suțu a dezvoltat teoria în cartea lui din 1877, „Alienatul în fața societății și a sciinței”.
Autorul a fost director la ospiciul Mărcuța și fondator al sanatoriului pentru alienați Caritatea din București, unde a fost internat de mai multe ori Mihai Eminescu.
Teoria lui Suțu a apărut în contextul mai larg de construire a statului-națiune modern, capabil să identifice elementele degenerate din populația generală și să le „vindece”, pentru a aduce populația „înapoiată” a României în linie cu „civilitatea” din restul Europei, explica Vasile Predescu în „Psihiatrie” (1976).
Începuturile psihiatriei în România sunt astfel strâns legate de inventarea noțiunii de cetățean „sănătos”.
În prima parte a secolului XX, lucrurile s-au complicat. Au apărut tot mai multe dovezi pentru explicațiile organice ale bolii psihice. Crescuse, de asemenea, interesul pentru mișcarea eugenică în rândul multora dintre psihiatri români. Gheorghe Marinescu, considerat părintele neurologiei române, a scris pe larg despre „slăbiciunile de rasă” care duceau la boala psihică, în perioada interbelică. Marinescu vedea în țărănime adevăratul suflet sănătos al statului național român și asocia boala psihică cu un simptom al raselor non-ariane.
După înfrângerea guvernului fascist în timpul celui de-Al Doilea Război Mondial și creșterea statului comunist în 1947, viziunile explicit eugenice asupra bolii psihice au fost abandonate, tocmai pentru că țineau de tradiția științifică a Germaniei Naziste. În schimb, psihiatria de stat socialistă a devenit armă în lupta cu populațiile „nesănătoase”. De această dată, era vorba de vechea burghezie.
Preocuparea era de a șterge din popor acele trăsături presocialiste care obstrucționau proiectul de construire a omului nou comunist.
„Pe de-o parte, psihiatria românească se angaja în urmărirea unor practici științifice de tratament bazate pe o înțelegere pur organică a bolii mintale. Pe de altă parte, căuta să identifice acele probleme psihice care puteau interfera cu transformarea țăranilor în muncitori, cu nivelul de productivitate sau cu siguranța publică și încrederea publicului în progresul spre o utopie comunistă”, scria cercetătorul Jack Friedman în „Transcultural Psychiatry”, în 2015.
Psihiatria română în comunism
În primul deceniu al României socialiste, sistemul spitalicesc de psihiatrie a crescut mult, dar Partidul Comunist avea tendința de a minimiza și a subraporta prevalența bolii psihice. Propaganda de partid încerca să portretizeze orice aspect al vieții în comunism ca fiind superior capitalismului.
Ideologic, boala psihică era caracterizată drept o problemă ce apărea din cauza inegalității sociale și a tulburărilor sociale prevalente în capitalism.
Studii epidemiologice din anii ‘50 și ’60 raportau prevalențe extraordinar de joase ale bolii psihice: 1,9%, respectiv 2,3%, mult sub cele raportate în Occident.
Totuși, în anii ’70 și ’80, psihiatrii români au început să aplice metode epidemiologice moderne pentru a determina prevalența și amploarea „reală” a bolilor mintale în România.
Un studiu din 1982 indica spre o rată de 16,33% a afecțiunilor psihice, similară celor raportate în Occident în aceeași perioadă.
Dar numai cifrele semănau. În Vest, se dădeau explicații care țineau de factorii biologici, genetici și ereditari. În România comunistă, interpretările pentru cauzele afecțiunii psihice insistau pe factori legați de clasa socială, sex sau mediul de proveniență.
Psihiatria folosită în abuzurile asupra disidenților politici
România a fost singura ţară comunistă europeană în afara URSS în care a fost atestată utilizarea internărilor psihiatrice ale opozanţilor politici. Alături de „dispariţii”, „accidente” şi morţi suspecte, aceste internări erau o tactică de menținere a controlului prin frică.
Că persecuția psihiatrică a disidenților a fost politică de stat o dovedește inclusiv un discurs ținut de Ceaușescu, în octombrie 1968, în fața studenților din București:
„Oare ar mai putea cineva să gândească că în România ar fi posibil să se găsească forțe sociale în stare să pună în pericol orânduirea noastră socialistă? Eu cred că nu. Fără îndoială, tovarăși, că niciun muncitor, nici un țăran cooperatist, nici un intelectual nu ar admite cuiva să pună în discuție trăinicia și forța socialismului în România. Sigur, nebuni se mai pot găsi și se vor găsi întotdeauna. Dar pentru nebuni societatea noastră socialistă dispune de mijloacele necesare, inclusiv cămașă de forță”.
La momentul discursului, Ion Vianu lucra ca medic la clinica de psihiatrie universitară din spitalul Gheorghe Marinescu – astăzi, Obregia. Vianu spune că a asistat la „discuții la care participau responsabili ai psihiatriei naționale, unde se punea problema întăririi măsurilor de securitate în spitalele psihiatrice speciale pentru bolnavii periculoși. Se vorbea despre încercuirea acestor spitale cu sârmă ghimpată, paznici înarmați, câini special dresați”.
Doar câteva luni mai târziu, la 28 iulie 1969, miliția orașului Ploiești îl aresta pe muncitorul sindicalist Vasile Paraschiv și-l ducea la spitalul psihiatric situat într-o localitate vecină, Urlați. A fost prima internare forțată a lui Paraschiv și a durat numai cinci zile. Bărbatul a amenințat că va face greva foamei. Dar povestea nu s-a terminat aici.
Paraschiv, un muncitor, fost membru al Partidului Comunist, din care demisionase în 1968, făcea demersuri să înființeze un sindicat liber. E motivul pentru care a fost supus la numeroase abuzuri (arestări, bătăi, amenințări cu moartea), inclusiv de natură psihiatrică. A fost arestat din nou în 1976, când i-a fost inventat diagnosticul de „paranoia”. În 1977, a fost internat timp de 45 de zile la Spitalul Săpoca, unde i-au fost inclusiv administrate medicamente, cel mai probabil narcoleptice, scria Ion Vianu, în eseul său „Persecuția psihiatrică a opozanților și disidenților”.
Când Paraschiv a fost evaluat un an mai târziu, în Franța, medicii nu i-au pus niciun diagnostic psihiatric.
„Psihiatrii aveau mijloacele de a se opune folosirii lor ca mijloace de represiune, iar unii dintre ei au și fãcut-o, dar majoritatea nu au rezistat presiunilor”, scrie Ion Vianu.
Unele voci din psihiatrie nu sunt de acord cu generalizarea lui Vianu.
„Aici părerile sunt foarte împărțite. Noi am fost una din țările din blocul de Est, unde din punctul meu de vedere s-a abuzat cel mai puțin în psihiatrie, dacă e să ne comparăm cu Rusia. Noi n-am avut un gulag psihiatric”, spune psihiatrul Mugur Ciumăgeanu pentru Snoop.
Și asupra lui Ion Vianu s-au exercitat presiuni pentru a interna și trata pacienți fără probleme de sănătate mintală, însă el a refuzat aceste practici înainte de a emigra în Elveția, în 1977. Vianu a fost primul care a denunțat public abuzul de psihiatrie de către regimul comunist.
Cazul lui Paraschiv este cel mai bine documentat, dar nu e nici pe departe singurul. Un raport din 1978 al secțiunii franceze a Amnesty International nota 26 de cazuri concrete. Același document descria și relele tratamente aplicate în locurile de detenție psihiatrică ale anilor ‘70: „pedepse corporale, reduceri ale rațiilor alimentare, privarea de ieșirea în aer liber și, mai ales, tratamente medicamentoase puternice (sedative, neuroleptice), cu efecte secundare așteptate (oboseală, lentoare psihomotorie, somnolență)”.
Internările se făceau „până la însănătoșire”. Un termen arbitrar decis de Securitate.
Reacțiile puternice ale comunității internaționale la aceste dezvăluiri au dus la reducerea numărului de cazuri după 1980, conform raportului din 2006 al Comisiei Prezidențiale pentru Analiza Dictaturii Comuniste din România. Deși internările disidenţilor în spitale psihiatrice au avut loc cu precădere între 1969 şi 1979, practica a continuat până în 1989. Mai multe spitale de psihiatrie au fost folosite abuzuri: Spitalul nr. 9 Bucureşti (în prezent Obregia), Bălăceanca, Urlaţi, Poiana Mare, Voila, Săpoca, Jebel, Spitalul Penitenciar Jilava.
A existat și un alt tip de „abuzare a psihiatriei”, crede psihiatrul Radu Teodorescu, care a practicat în ultimul deceniu al României comuniste.
O boală psihică însemna uneori „o intervenție salvatoare”, explică el.
„În Bucureștiul dărâmat al anilor ‘80, diagnosticul psihiatric dădea dreptul la o cameră suplimentară pentru cei mutați cu forța în hidoasele imobile noi împrăștiate la marginea orașului. Mai mult, un tratament psihiatric putea justifica o întrerupere legală a sarcinilor nedorite în lipsa unei suferințe de natură somatică” (în eseul său: „Pledoarie pentru psihiatria comunitară” din antologia „Suntem sănătoși la minte”, editura Humanitas, 2022).
Dacă tu sau o persoană apropiată ție trăiește cu o afecțiune psihică cronică sau a fost internată pe o secție de psihiatrie în România și vrei să ne spui povestea, sau dacă ai alte propuneri de subiecte pentru serie, îmi poți scrie la: [email protected].
Primele încercări de psihiatrie comunitară în România
Tot în plin comunism, a apărut pentru prima dată o rețea – rudimentară – de psihiatrie comunitară în România: laboratoarele de sănătate mintală (LSM), create între 1975 și 1985, ca urmare a unui act normativ emis în 1974.
LSM-urile erau, în fapt, centre de sănătate mintală organizate la nivelul spitalelor județene sau clinice și ofereau asistență medicală ambulatorie într-o echipă complexă (medici psihiatri, psihologi, logopezi). Printre atribuțiile LSM-urile, conform legislației din ‘74:
- depistarea factorilor de risc pentru tulburările psihice;
- educație sanitară și prevenție;
- depistarea precoce a bolilor psihice și instituirea tratamentului, în scopul prevenirii unei evoluții ireversibile;
- orientarea bolnavilor pentru reinserția lor socioprofesională, urmărirea adaptării la locul de muncă și în societate a bolnavilor psihici remiși;
- organizarea activității de ergoterapie (terapie ocupațională);
- pregătirea medicilor din alte specialități în probleme comune de promovare a sănătății mintale;
- prevenirea și combaterea dependențelor de substanțe.
Un singur punct din lista de atribuții a LSM-urilor se referă la tratamente directe, restul erau „probleme pe care un cabinet strict terapeutic nu le are în vedere”, scria Mircea Lăzărescu în „Aspecte istorice ale psihiatriei sociale și comunitare în România”. Tot el preciza: „Niciuna din aceste probleme nu este îndeplinită în prezent de vreun cabinet de psihiatrie privat”.
Actul din 1974 este avansat pe plan european pentru data sa de apariție și conține numeroase principii ale psihiatriei comunitare valabile și azi:
- teritorializare (cu limitarea că LSM-urile erau prevăzute doar pentru orașele mari);
- munca în echipa complexă, interdisciplinară;
- educarea publicului pentru combaterea stigmei;
- activități de reabilitare psihosocială și reinserție în comunitate;
- o serie de programe de promovare a sănătății mintale și depistare a grupelor de risc.
Mai mult, legea din 1974 acordă o atenție aparte terapiei ocupaționale și ergoterapiei. Documentul le dedică 16 pagini. Erau organizate diferite forme, atât pentru bolnavii internați, cât și pentru cei tratați semiambulator (în staționarul de zi) sau ambulator (la domiciliu).
În primii cinci ani după apariția legii, s-au înființat mai multe LSM-uri (Arad, Galați, Satu Mare, Târgu Mureș, Piatra Neamț, Sibiu, Baia Mare, Deva, Pitești), apoi ritmul a scăzut; după 1985 s-a oprit de tot, scrie Lăzărescu.
Felul în care au funcționat aceste structuri în anii comunismului a fost mai degrabă inegal. La Ploiești, de pildă, LSM-ul a funcționat doar pe hârtie. În locuri ca Petroșani sau Reșița, structurile au funcționat un timp, apoi s-au limitat la a fi simple cabinete de consultații în policlinici. În schimb, la Târgu Mureș, LSM-ul a fost înființat în 1976, într-o clădire separată de spital, cu doi psihiatri, 2 psihologi, 3 asistente de teren. Aveau o sală pentru psihoterapie și bibliotecă. Până în 1993, când s-a închis, echipa LSM-ului a făcut educație pentru prevenirea bolilor psihice, precum și deplasări și tratamente la domiciliu.
La Pitești, laboratorul înființat în 1976, unde au lucrat un psihiatru, un psiholog, cinci asistenți medicali, un sociolog, patru asistente de teren, doi instructori de ergoterapie, a reușit să ofere:
- psihoterapie individuală și de grup;
- resocializare;
- ergoterapie cu ateliere de papetărie, împletit sârmă, croitorie, broderie, tricotaj, micro-fermă;
- terapie prin artă (în termenii epocii, cultterapie);
- activități de prevenție în școli, universități, mediul judiciar.
Laboratorul de Sănătate Mintală de la Timișoara, aproape de un centru modern de psihiatrie comunitară
În LSM-ul creat la Timișoara în anii ‘70, pe lângă consultații, echipa ținea legătura cu rețeaua de bază (medicina de familie), făcea intervenții la domiciliu, activități de promovare a sănătății mintală și prevenție, dar și epidemiologie. Activitatea LSM era integrată cu cea din spital, de la staționarul de zi și dintr-o structură de ergoterapie ambulatorie, cu ateliere de croitorie, tâmplărie, papetărie, artizanat sau grădinărit.
Bolnavii care lucrau aici primeau 70% din veniturile rezultate din activitatea lor, restul de 30% urmând să fie investite tot în structurile de psihiatrie comunitară. „S-a cumpărat aparatură și jocuri, s-au organizat excursii și diverse sărbători”, scrie Lăzărescu. Terapiile complementare de la LSM acopereau o arie largă de activități: terapie prin artă (cu ajutorul unei pictorițe), cenaclu literar, psihodramă – printr-o colaborare cu Teatrul Național. Între 1983 și 1988, pacienții au putut beneficia și de piscinoterapie – deplasări săptămânale la piscină.
Au început să activeze, tot la LSM, și grupuri de suport, precum grupul bătrânilor singuri sau cel al pacienților cu schizofrenie. Timp de 15 ani, aceștia din urmă s-au întâlnit săptămânal pentru jocuri de societate, dans, activități sportive sau zile de naștere. Cu mult înainte să existe Alcoolicii Anonimi în România, la LSM din Timișoara s-a format și un club pentru alcoolici, coordonat de un medic psihiatru. După un deceniu, AA a preluat activitatea.
Echipa LSM lucra în comunitate. Colaborau cu medicii din întreprinderi și „erau supravegheate cazurile ce se întorceau din concediu sau internări psihiatrice, mai ales psihotici. Se negocia locul de muncă cel mai prielnic” pentru aceștia.
Principalul dezavantaj al LSM din Timișoara (și al LSM-urilor în general) era că exista unul singur în județ, inaccesibil pentru mulți pacienți care locuiau la o distanță mare. Mai puțin de 25 de LSM-uri au fost cu adevărat funcționale înainte de 1989.
Laboratoarele au avut însă probleme de resurse umane, pentru că, între 1977 și 1990, psihologia și asistența socială au fost interzise în universități. Dezvoltarea serviciilor s-a împotmolit parțial și din cauza izolării de tendințele internaționale (prin acces limitat la literatura internațională).
După 1985, activitățile de la LSM Timișoara, dar și din restul țării, s-au redus progresiv din aceleași cauze:
- a fost oprită infuzia de personal tânăr prin blocarea formării specialiștilor (asistenți sociali, psihologi, psihiatrii)
- „a intervenit depresia majoră generală a României în condițiile degradării socio-politico-economice, a minciunii și a duplicității generalizare. În această lume cețoasă, mulți ne mirăm că am supraviețuit”, concluziona Lăzărescu.
Psihiatria în România postcomunistă
După căderea comunismului, pe fondul obsesiei României de a reinventa ca stat „european”, și nu „estic”, psihiatria a început să se apropie de abordările occidentale asupra științei și tratamentului bolii psihice, încercând să șteargă istoria complicității cu regimul comunist, care folosise spitalele psihiatrice pentru a închide și medica disidenții politici.
Totuși, în afara unităților de elită, s-a observat un declin în disponibilitatea serviciilor care adoptă o perspectivă biopsihosocială cuprinzătoare.
În ciuda tulburărilor sociale catastrofale trăite de majoritatea românilor din clasa muncitoare (dezbinarea politică, povara enormă a șomajului), bună parte din psihiatria românească s-a îndreptat spre o înțelegere biologică, dezumanizată și lipsită de context a bolii mintale, explica Friedman.
„După prăbușirea comunismului, am moștenit un sistem de îngrijiri psihiatrice exclusiv biologice, lipsit de ajutorul psihologilor și al lucrătorilor sociali, administrat doar de psihiatri neintegrați unei echipe, și dominat de spital, cu îngrijiri ambulatorii precare”, scrie Radu Teodorescu.
„Moștenirea pe care am avut-o noi în ‘89 a fost un sistem foarte mozaicat de instituții de cronici, instituții de îngrijire socială, secții spitalicești, unele laboratoare de sănătate mentală, care după aceea au fost rebotezate în centre de sănătate mentală și foarte inegal răspândite în teritoriu”, spune psihoterapeutul Mugur Ciumăgeanu, într-un interviu pentru Snoop.
În timp, laboratoarele de sănătate mintală au devenit „centre de sănătate mintală”. Pe hârtie, ele au în continuare rol de psihiatrie comunitară, dar, în practică, acestea funcționează strict drept cabinete de psihiatrie în policlinicile de spital. După 1990, singurele proiecte noi de psihiatrie comunitară au aparținut ong-urilor (de pildă, Estuar, A.L.I.A.T.), de regulă cu (co-)finanțare internațională. Însă este vorba de inițiative disparate, și nu sistemice.
Și, după cum explică Mugur Ciumăgeanu:
„ONG-urile nu pot să suplinească absența unei inițiative de la nivelul statului și ONG-urile astupă cumva niște găurele infime într-un uriaș butoi care are scurgeri în toate direcțiile”.
Înainte de a intra în Uniunea Europeană, România a fost nevoită să-și ia un angajament serios că va reforma serviciile de sănătate mintală. Așa au apărut o lege nouă, o strategie de reformă și un plan pentru a o pune în aplicare.
În primele două episoade ale seriei „Un sistem în terapie”, Snoop arată cum a eșuat această reformă și de ce acest eșec este una dintre cele mai mari probleme de sănătate publică și astăzi.
Acest articol face parte din seria „Un sistem în terapie”. Poți citi întregul dosar aici.