- În octombrie 2024, Snoop a lansat „Un sistem în terapie”, o serie de jurnalism în profunzime care radiografiază problemele din sistemul de sănătate mintală din România și spune poveștile celor pentru care acesta ar trebui să funcționeze.
- Primele episoade din serie au arătat cât ne costă tulburările psihice netratate, cum am ajuns să ținem bolnavii psihici sub cheie, cum scoate statul român pacienți la licitație cu zecile, dar și ce soluții există pe plan național și internațional pentru o reformă reală.
- În cele mai recente episoade, am arătat ce înseamnă să trăiești cu tulburare bipolară sau să ai sprijinul familiei în lupta cu boala.
Bia, un bărbat de 46 de ani din Constanța, a fost diagnosticat cu tulburare afectivă bipolară acum cinci ani. Abia recent a auzit pentru prima dată de tratamentul cu litiu — nu de la medicul său, ci din alte surse. A fost el cel care a întrebat dacă ar putea fi o opțiune pentru el. Psihiatra i-a confirmat. „Mi-a spus că e Mercedesul medicamentelor”, povestește Bia, pentru Snoop.
Acum, încearcă să-și aducă tratamentul din Germania, unde locuiește sora lui. Spune că încă nu a găsit o farmacie care să-i elibereze prescripția cu parafa din România. Aceasta este singura opțiune pentru zeci de mii de pacienți cu tulburare afectivă bipolară. Pentru că, în ciuda faptului că litiul este considerat tratament de primă linie, lipsește de un deceniu din România.
- Litiul folosit în tratamente medicale este administrat în doze mari, strict controlate, sub formă de carbonat de litiu și doar cu prescripție medicală. În schimb, suplimentele alimentare cu litiu – de regulă litiu orotat – conțin doze infime, sunt disponibile fără rețetă și sunt promovate pentru susținerea stării de spirit sau a funcțiilor cognitive, fără dovezi științifice solide. Cele două forme nu sunt echivalente și nu pot fi înlocuite una cu cealaltă.
- Mai mult, litiul ca supliment alimentar este interzis în Uniunea Europeană pentru consum uman. Poate fi vândut doar ca „produse tehnice sau chimicale de laborator”.
Tulburarea afectivă bipolară este o afecțiune care provoacă periodic stări emoționale extreme care afectează dispoziția, energia și capacitatea de funcționare a unei persoane. Aceste perioade sunt clasificate ca episoade maniacale/hipomanice, în care dispoziția predominantă este intens fericită sau iritabilă, sau episoade depresive, în care există o tristețe intensă sau incapacitatea de a simți bucurie sau plăcere.
Între 1 și 5% din populație trăiește cu tulburare afectivă bipolară.
Peste 11.000 de români au fost diagnosticați cu tulburare afectivă bipolară în perioada 2019-2023, conform datelor furnizate Snoop de Ministerul Sănătății.
Medicamentul adus în țară de la vecinii unguri
Marius, un bărbat de 49 de ani din Cluj, trăiește de peste 15 ani cu un diagnostic de tulburare afectivă bipolară. Întâi a fost tratat cu valproat de sodiu, carbamazepină (antiepileptice) și cu alte stabilizatoare de dispoziție. Apoi, în 2010, psihiatrul l-a trecut pe litiu. „Și pe litiu mi-a fost cel mai bine”, spune el.
În primul an de tratament, l-a găsit în România. Într-un singur lanț de farmacii, într-o singură concentrație, dar încă se găsea. Apoi, „medicamentul pur și simplu a dispărut”, își amintește el. De-atunci, cu ajutorul unui prieten și-l aduce de peste graniță, din Ungaria. „Pentru mine nu e un efort foarte mare, că am un fost coleg de clasă care stă în Debrecen, dar pentru majoritatea bolnavilor probabil că e un chin”, explică Marius.
O dată la trei luni, el trimite rețeta prietenului său și primește apoi un pachet cu medicamentele care-l țin în echilibru. Plătește cam 160 de euro pentru trei luni de tratament. Ia 1000 de mg de litiu în fiecare zi.
Pentru ca tratamentul cu litiu să fie sigur, are un regim special. Marius trebuie să-și facă trimestrial analizele de sânge, pentru a-și monitoriza litemia (nivelul de litiu din sânge), dar și niște parametri renali, precum creatinina.
Litiul este un medicament eficient, dar cu margine terapeutică îngustă — adică diferența dintre doza eficientă și cea toxică este mică.
În ciuda eforturilor, se simte unul dintre norocoși. Știe mulți pacienți care nu au cum să-și aducă singuri tratamentul în România, așa că nu-l pot urma. „Eu sunt un caz fericit, dar ceilalți 99% din bolnavi la care e prescris tratamentul?
„Probabil că nu-i interes pentru bolile mintale, că nu suntem interesanți”, spune bărbatul.
Ce arată dovezile
Tulburarea afectivă bipolară (TAB) afectează între 1 și 5% din oameni. Iar riscul suicidar este de până la 10 ori mai mare la un pacient cu tulburare afectivă bipolară decât la populația generală.
„Această tulburare este una dintre principalele cauze de dizabilitate la nivel mondial şi este asociată cu o rată crescută de mortalitate prematură, datorată atât sinuciderilor, cât şi comorbidităţilor somatice”, scria psihiatra Doina Cozman într-un articol din 2022.
În 2023, jurnalul științific Bipolar Disorders a publicat un editorial semnat și de redactorul-șef Gin S Malhi, cu titlul: „Litiul primul, nu doar de primă linie”. Textul pleda pentru faptul că litiul ar trebui să fie considerat nu doar unul dintre câteva posibile tratamente inițiale în tulburarea afectivă bipolară, ci primul de încercat.
Litiul medicamentos este remarcabil. Există mai multe dovezi ale eficacității litiului în gestionarea tulburării bipolare decât pentru orice alt medicament.
Fiind un ion natural, nu poate fi patentat. Și, spre deosebire de majoritatea medicamentelor, acesta nu este metabolizat de organism. De ce este acest lucru semnificativ?
Malhi, profesor de psihiatrie invitat la Universitatea Oxford, explică pentru The Guardian: „În cazul litiului, organismul poate fi considerat pur și simplu ca o găleată de apă cu intrări și ieșiri de lichid. Apoi, orice cantitate de litiu adaugi îți dă un nivel plasmatic. Aceasta înseamnă că putem face schimbări foarte precise în ceea ce privește nivelurile plasmatice și răspunsul clinic și tolerabilitatea”.
Pe scurt, litiul se comportă previzibil în corp, se dizolvă și se distribuie în lichidele corpului, în special în plasmă, iar medicii pot ajusta tratamentul ușor.
Mai mult, „litiul nu sedează, nu agită, nu îngrașă. Or alte medicamente au și aceste efecte secundare”, a detaliat, pentru Snoop, și psihiatra Doina Cozman, unul dintre specialiștii care au pledat către autorități pentru readucerea în țară a acestui tratament vital pentru pacienți.
Mai multe ghiduri de specialitate recomandă utilizarea litiului ca primă opțiune pentru tratamentul episodului maniacal:
- The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
- International College of Neuropsychopharmacology
- World Federation of Societies of Biological Psychiatry
- The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists.
În Europa, institutul NICE, un reper pentru medicina bazată de dovezi, recomandă litiul nu doar în tratamentul episodului maniacal, ci și în prevenirea acestuia, ca terapie de menținere în TAB și chiar includerea litiului în strategia de augmentare pentru pacienţii cu depresie rezistentă la tratament.
„Dacă omul nu găsește (litiu), trebuie să faci un fel de ciorbă de medicamente”
„Mi-au spus că ar fi bine să iau litiu. Dacă pot să fac rost, bine. Dacă nu, nu”, a povestit, pentru Snoop, Valentina, o femeie de 50 de ani, care primește de peste nouă ani tratament psihiatric pentru tulburarea bipolară. Valentina nu a știut cum să-și aducă litiul din afara țării, așa că medicul a încercat direct o alternativă. Și apoi alta. Și apoi încă una.
„Nu merge un medicament, încerci altul. Sau se reglează dozele în funcție de simptomatologie”, povestește Valentina.
În primii trei ani de la diagnostic, a schimbat trei psihiatri și de două ori mai multe scheme de tratament până a găsit o combinație cu ajutorul căreia s-a stabilizat. Mai recent a fost nevoită să înceapă o altă schemă de tratament, deși cea veche funcționa pentru ea, după ce un alt medicament antipsihotic (Abilify) a dispărut de pe piața din România.
„Peste tot în lumea civilizată, litiul este baza tratamentului în tulburarea bipolară. Din păcate, ca tot ce-i bun, lipsește cu desăvârșire în România. Și asta de mulți ani”, spune psihiatrul Ovidiu Alexinschi, de la Institutul Socola din Iași, într-un interviu cu Snoop.
Într-un editorial din 2022, Alexinschi și colega sa, Alexandra Boloș, cereau autorităților să reintroducă tratamentul cu litiu în țară, vorbind de: „beneficii nete, solid dovedite, precum și cu o eficiență de neegalat în indicațiile sale clinice”. Când era în board-ul Asociației Române de Psihiatrie, „am făcut și un memoriu pe care l-am trimis la toate instituțiile. Am scris, am solicitat, nu am primit niciun răspuns”.
„Litiul a început să dispară ca prin minune în anii ‘90, când au venit medicamente foarte scumpe. Putem doar să facem corelații în mintea noastră”, își amintește medicul psihiatru Vlad Stroescu. Consecințele se văd în practică.
„Pacienții mei trebuie să-l procure din străinătate sau prin firme de import paralel. De foarte multe ori, dacă omul nu găsește, trebuie să faci un fel de ciorbă de medicamente ca să rezolvi ceva ce s-ar putea rezolva mult mai simplu”, mai spune Stroescu.
Criza medicamentelor ieftine
Cazul litiului nu este unul singular. România este într-o constantă criză a medicamentelor ieftine.
700 de medicamente ieftine, cu prețul sub 10 lei, sunt în pericol să iasă de pe piață, în lipsa unor „măsuri urgente” din partea autorităților, avertiza în noiembrie Asociația Producătorilor de Medicamente Generice.
În anul 2023, Asociația Producătorilor de Medicamente Generice anunța că peste 3.000 de medicamente ieftine au dispărut în ultimii ani de pe piața din România, după ce au devenit nerentabile pentru producători.
În același timp, unii medici și unii pacienți îl evită din cauza regimului de monitorizare. „Litiul este în continuare standardul de aur, dar asta nu înseamnă că e și cea mai bună opțiune pentru oricine”, crede medicul psihiatru Ana Maria Exergian.
„Din cauza problemelor de urmărire, am preferat întotdeauna alte modalități de tratament. Mi se pare că este mult prea complicat, mi se pare că mulți vor elimina tratamentul din cauza asta și atunci prefer să căutăm împreună un alt tratament astfel încât să fie OK.”
Totuși, și Exergian crede că „ar fi important să existe ca opțiune de tratament, pentru că este o variantă ieftină care la unii pacienţi merge foarte, foarte bine.”
Cum a crescut rezistența la litiu
Potențialul litiului de a trata tulburările de dispoziție a început să fie discutat serios la mijlocul secolului XX și a fost popularizat în anii 1960 și 1970. Cercetările au încetinit după anii ’90, când medicamentele anticonvulsivante și antipsihotice au început să fie utilizate pentru tratamentul TAB.
De atunci, a existat un declin al expertizei cu privire la litiu, spune Allan Young, șef de catedră pentru tulburări de dispoziție la King’s College din Londra.
Rezistența la utilizarea litiului a crescut timp de decenii. Un motiv cheie este dificultatea administrării. Acesta funcționează doar într-un interval foarte restrâns de doze, dincolo de care toxicitatea se poate dezvolta rapid, uneori fatal. Efectele secundare grave includ afectarea rinichilor, a tiroidei și a paratiroidelor. Alte efecte secundare, cum ar fi setea și urinarea excesive, pot perturba somnul. Însă toate medicamentele care sunt prescrise ca alternativă la litiu au și ele reacții adverse serioase. Între ele, medicii spun că „e un tratament bine tolerat, pacienții merg bine și ani de zile pe litiu”, afirmă, din experiența sa practică, psihiatrul Alexinschi.
Cu ajutorul tratamentului cu litiu, Marius a evitat aproape în întregime spitalizările din cauza tulburării afective bipolare. În ultimii 14 ani, a fost internat o singură dată, din proprie inițiativă. A mers la un spital privat după un episod de manie care l-a lăsat extenuat. În rest, sub tratament, nu a mai avut alte episoade de manie, iar cele depresive au fost ușoare.
„Mi s-a prescris, dar nu am putut să-l iau, că nu aveam bani”
În 2012, Luciana* lucra în Marea Britanie, când a avut un episod de manie pentru care a necesitat internare. Avea 30 de ani. Medicii din spital au stabilizat-o și i-au pus diagnosticul de tulburare afectivă bipolară. La externare, a primit un tratament cu litiu ca timostabilizator, dar a revenit în România. Aici, un psihiatru i-a prescris alte antipsihotice și timostabilizatoare.
Mai târziu, medicul ei curant i-a sugerat să treacă pe litiu, ca alternativă mai bună la medicația sa actuală, dar i-a explicat și că trebuie să și-l importe singură. Date fiind costurile în bani și timp, a refuzat. „Povestea mea e simplă: mi s-a prescris, dar nu am putut să-l ia, că nu aveam bani”, explică ea.
Luciana se consideră însă norocoasă pentru că tratamentul pe care-l ia în prezent îi controlează bine simptomele. Iar boala nu mai este un obstacol pentru a-și practica meseria, cea de medic.
Ce spun autoritățile
Snoop a solicitat autorităților răspunsuri despre absența litiului. Potrivit Agenției Naționale a Medicamentului ultima autorizație de punere pe piață pentru medicamentele cu litiu, cea deținută de Sicomed, a expirat în 2023.
„Din acel moment și până în prezent nu au existat intenții ale producătorilor de a autoriza medicamente cu Litiu Carbonic pe piața din România”, arată răspunsul ANM pentru Snoop.
„Medicamentele cu litiu sunt procurate în România exclusiv pe baza unei autorizații pentru nevoi speciale (ANS), eliberată pe numele pacientului, la recomandarea medicului curant, conform prevederilor Ordinului Ministerului Sănătății nr. 85/2013”, adaugă ANM. Acest tip de autorizare permite accesul pacienților la tratamente esențiale atunci când acestea nu sunt disponibile în România.
Ministerul Sănătății nu a clarificat pentru Snoop ce demersuri întreprinde pentru ca pacienții să aibă acces la toate opțiunile terapeutice.
La insistențele Snoop, Ministerul Sănătății a revenit cu precizarea că procedura ANS se inițiază prin medicul curant al pacientului, care „întocmește o documentație pe care o transmite unui distribuitor angro, pentru depunerea înscrisurilor necesare la ANMDMR în vederea eliberării autorizației de nevoi speciale”.
Cu alte cuvinte, o procedură birocratică greoaie pe care trebuie să o facă medicul și care explică în parte și de ce mulți pacienți cu TAB află de opțiunea litiului și la ani după diagnosticul inițial.
Litiul este prescris mai puțin și la nivel global
Începând cu 2014, recomandările Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) din Marea Britanie definesc litiul ca singurul tratament de întreținere de primă linie pentru tulburarea bipolară. În acest context, era de așteptat ca prescrierea litiului să crească, deoarece numărul de pacienți diagnosticați în Regatul Unit s-a dublat în 2018 față de 2001.
În schimb, arăta The Guardian în noiembrie 2024, prescrierea litiului pentru pacienții cu TAB a scăzut de la 31% la 16%. Această scădere s-a înregistrat, de fapt, la nivel global. Pe de-o parte, este rezultatul eforturilor de marketing pentru medicamentele antipsihotice, anticonvulsive și antidepresive care le-a crescut popularitatea în detrimentul litiului. Pe de altă parte, în studii, clinicienii invocă drept principalul motiv pentru a nu prescrie litiul credințele negative ale pacienților.
Statutul venerabil al litiului pare că lucrează, paradoxal, împotriva lui. Fiind unul dintre cele mai vechi medicamente folosite în tratamentul bolilor psihice, a avut mai mult timp decât oricare altul să acumuleze un istoric de efecte adverse. În plus, litiul a fost ținta stigmatizării – mai întâi din partea mișcărilor antipsihiatrie din deceniile trecute, iar mai recent, din partea curentelor critice la adresa psihiatriei, amplificate de social media.
Unii medici raportează că pacienții și-au format impresii negative despre litiu cu mult înainte ca acesta să le fie sugerat ca tratament. Pentru alții însă, este tratamentul salvator care le-a readus echilibrul.
Până să audă de litiu, și Bia a încercat deja mai multe scheme de tratament decât își poate aminti. „Dacă stau să număr, nu-mi ajung degetele la mâini.” Acum își ține simptomele sub control cu ajutorul medicației psihiatrice, dar s-a îngrășat de la tratament. Creșterea în greutate este un efect advers comun al multor medicamente psihiatrice, inclusiv al celor folosite în tratamentul tulburărilor bipolare sau depresiei majore.
Spre deosebire de multe afecțiuni somatice, în care calea terapetică este mai clară, pentru identificarea celui mai bun tratament psihiatric pentru un pacient, acesta este de multe ori nevoit să încerce mai multe scheme și să vadă la care răspunde mai bine și la care efectele adverse sunt semnificativ mai mici decât beneficiile. Iar absența unui medicament din arsenalul terapeutic reduce drastic opțiunile pacientului.
*Luciana este un pseudonim folosit pentru a păstra confidențială identitatea femeii despre care scriem.
**Acest articol a fost modificat după publicare pentru a clarifica diferența dintre litiul folosit în tratamente psihiatrice și suplimentele alimentare pe bază de litiu, care se comercializează în unele țări, dar nu sunt autorizate ca suplimente în Uniunea Europeană.
Editor: Iulia Roșu
Ilustrații: Iris Golgoțiu